No âmbito da saúde suplementar, importante frisar que os tratamentos médicos, os medicamentos, serão necessariamente arcados pelos planos de saúde se estiverem inseridos no rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão fiscalizador e regulador do setor.
O rol tem previsão legal na Lei dos Planos de Saúde (LPS 9.656/1998), na Lei 9.921/2000, que criou a ANS, e no regulamento que formaliza a atualização da lista da ANS, que geralmente ocorre a cada dois anos, aproximadamente. A atual Resolução Normativa que contém esta formalidade é a RN ANS 428/2017.
Quanto à LPS, no seu artigo 10, estão detalhadas várias exclusões contratuais. No entanto, nos parágrafos 1º e 4º estão inseridas as disposições de que eventuais exceções e amplitude das coberturas serão definidas por normas editadas pela ANS.
Já na lei que criou a ANS, no seu artigo 4º, inciso III, consta a previsão de que o órgão regulador tem como competência a elaboração do rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituem referências básicas para o que está disposto na LPS.
Desta forma, o rol é atualizado conforme regras estabelecidas pelo órgão regulador, cujo processo constitui a participação de órgãos e profissionais da saúde e representantes dos consumidores. É muito importante explicar que, para ocorrer a inclusão de procedimento médico e eventual medicamento, se faz necessária a caracterização da alta eficácia do evento com base em evidências científicas.
O Judiciário se manifestou recentemente no sentido da lei. No julgamento do REsp 1.733.013/PR, o ministro Luís Felipe Salomão, seguido pelos demais membros da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, registrou que o rol de benefícios da ANS não pode ser considerado como exemplificativo. Neste sentido, resta interpretada corretamente a legislação, ou seja, os tratos médicos cobertos pelos planos de saúde, obrigatoriamente, são aqueles que constam na lista multicitada.
Em virtude da pandemia da Covid-19, a ANS realizou a inclusão extraordinária no rol de benefícios de exames de diagnóstico para detectar o vírus que está afligindo o nosso país, de modo que possa contribuir para a identificação de casos e, ato contínuo, seja possível ampliar e melhorar o tratamento das pessoas que, infelizmente, estejam acometidas por este mal.
Breves considerações sobre o teste RT-PCR
Em oportunidade diversa, foi possível pontuar sobre a inserção extraordinária no rol de procedimentos da ANS, do exame de diagnóstico da Covid-19. Tal fato se tornou público em 13 de março de 2020, momento no qual a inclusão foi evidenciada no Diário Oficial da União, mediante a Resolução Normativa 453, do órgão regulador do setor.[1]
Naquele momento, canais de atendimento que já estavam abertos para auxiliar os beneficiários durante a pandemia passaram a receber as solicitações de procedências e dúvidas acerca da realização do exame para detectar a presença da Covid-19. As operadoras / seguradoras de saúde auxiliaram nas orientações de deslocamento para as unidades de saúde mais adequadas para efetivação do teste, para se evitar possíveis aglomerações.
O exame inserido no rol de eventos da ANS foi o “SARS-CoV-2 (Coronavírus Covid-19) — pesquisa por RT-PCR”.
Este exame consiste na retirada de secreções respiratórias do paciente suspeito, com a introdução de cotonete na faringe, para que a amostra seja congelada e, assim, preservada. Posteriormente, o profissional de saúde extrai o material genético destas secreções, adicionando nucleotídeos (compostos que auxiliam nos processos metabólicos), que irão permitir a identificação da presença da Covid-19.[2]
Todavia, há um período para que este teste seja realizado. A coleta do material pode ser feita a partir do 3º (terceiro) dia após o início dos primeiros sintomas, até o 10º (décimo) dia. Após esse período, não mais se aconselha que se realize o exame, considerando que a quantidade de RNA (molécula responsável pela produção de proteínas face informações adquiridas do DNA) tende a diminuir. O teste RT-PCR oferece condições para se visualizar o vírus naquele momento em que está ativo no organismo.[3]
Os planos de saúde ficaram obrigados a fornecer tal exame a partir de 13 de março de 2020, quando da publicação da RN ANS 453/2020 na imprensa oficial. Todavia, deve ficar claro que o teste comentado se trata da pesquisa por RT-PCR, como esclarecido acima. Exames diversos deste não haviam sido incluídos no rol de benefícios da ANS.
Por exemplo, não foram poucos os usuários que solicitaram para os planos de saúde a autorização e o custeio do exame da sorologia, realizado a partir da identificação de anticorpos IgA, IgM e IgG, feito por meio da coleta de sangue e recomendado após os dez primeiros dias depois do início dos sintomas — isso porque a produção de anticorpos leva um certo tempo após a exposição do vírus.[4]
Portanto, no exemplo dado, as operadoras / seguradoras de saúde não estariam obrigadas a arcar com os custos do teste da sorologia, considerando que o referido teste não estaria inserido no rol de eventos em saúde da ANS no momento, e sim o RT-PCR.
Como os planos de saúde estão obrigados a custear os procedimentos médicos que estão inseridos no rol de benefícios da ANS, qualquer outro evento em saúde que não esteja previsto nesta lista, não será autorizado, necessariamente, em benefício do usuário.
A crise pandêmica continua. Recentemente, novos exames de diagnóstico foram objeto de inclusão atípica no rol de eventos em saúde da ANS, com a finalidade de oferecer apoio para a população de beneficiários, além da consistência do auxílio oferecido ao sistema de saúde, de modo que se permite a identificação de mais pessoas que estão contaminadas pela Covid-19.
Novas inclusões no rol da ANS
Em conformidade com as informações dadas em tópico anterior, referentes ao auxílio que o órgão regulador do setor da saúde suplementar busca entregar para todo o sistema de saúde brasileiro, para ampliar as formas de diagnóstico da Covid-19, conforme decisão tomada em reunião realizada pela Diretoria Colegiada da ANS, no dia 27 de maio de 2020, ficam detalhadas abaixo, as novas técnicas incluídas extraordinariamente no rol de procedimentos e eventos em saúde, para se identificar a contaminação de maneira diferenciada:[5]
“Dímero D (dosagem) — O procedimento já é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, porém, ainda não era utilizado para casos relacionados à Covid-19. É um exame fundamental para diagnóstico e acompanhamento do quadro trombótico e tem papel importante na avaliação prognóstica na evolução dos pacientes com Covid-19.
Procalcitonina (dosagem) — O procedimento é recomendado entre as investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves de Covid-19, auxiliando na distinção entre situações de maior severidade e quadros mais brandos da doença.
Pesquisa rápida para Influenza A e B e PCR em tempo real para os vírus Influenza A e B — Esses testes são indicados para diagnóstico da Influenza. A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para otimizar o arsenal diagnóstico disponível. A pesquisa rápida é recomendada para investigações clínico-laboratoriais em pacientes graves. O diagnóstico diferencial é importante, pois a influenza também pode ser causa de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS).
Pesquisa rápida para Vírus Sincicial Respiratório e PCR em tempo real para Vírus Sincicial Respiratório — Esses testes são indicados para diagnóstico da infeção pelo Vírus Sincicial Respiratório (VSR). A proposta consiste na incorporação dos dois procedimentos para minimizar questões de disponibilidade e para aprimorar as possibilidades. O teste rápido para o VSR é útil no diagnóstico diferencial de Covid-19 em crianças com infecção viral grave respiratória.”
A RN ANS 457/2020 foi publicada no Diário Oficial da União em 29 de maio de 2020, momento este em que passou a valer a medida adotada.
Ponto positivo destas inclusões consiste no fato de que os profissionais de saúde poderão tomar providências mais rápidas e precisas. Como exemplo disso, válido o depoimento do infectologista Gustavo Magalhães, que em entrevista ao site do Portal T5, esclareceu:[6]
“Na hora de fazer um diagnóstico, eu tô diante de uma pessoa com uma pneumonia grave, o que, no meio de uma pandemia, tem uma chance grande de ser coronavírus. Mas também podem ser outros vírus. Então, se eu faço PCR e o teste rápido para os outros vírus, eu consigo fazer diagnóstico diferencial.”
A situação é bastante motivadora, já que serve como mais um instrumento eficaz no movimento de combate à Covid-19, mas é importante chamar a atenção para a observação descrita no tópico anterior, qual seja, os testes que não estiverem contidos no rol de eventos em saúde da ANS, não serão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, havendo, neste caso, legitimidade para a negativa de eventuais solicitações de custeio.
Conclusão
Observa-se, portanto, a ampliação das possibilidades de diagnóstico, além do fato de que a ANS estar atenta às alterações quanto ao combate à Covid-19, já que há o constante alinhamento do órgão regulador às orientações do Ministério da Saúde.
Estas inclusões fazem parte da segunda investida atípica da ANS condizente às inclusões extraordinárias no rol de benefícios, para ajustar e tornar mais efetivo o enfretamento à Covid-19. Além disso, haverá uma ajuda maior para pacientes com quadros clínicos mais graves e suspeitos, como demonstrado nas explicações dadas pelo órgão regulador acerca dos testes incluídos.
É possível visualizar que os novos exames incluídos no rol de benefícios propiciam cuidados específicos por parte do profissional de saúde, haja vista que necessitam as situações envolvidas, de terapias diferenciadas e que carecem de um pouco mais de celeridade no tratamento. Basta observar que nos testes inseridos, envolvem quadros de trombose, além de situações que podem ser causa da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS), casos que podem identificar o Vírus Sincicial Respiratório (VSR).
Nítida a intenção da ANS na proteção do beneficiário, considerando que os prestadores envolvidos na atividade da saúde suplementar poderão salvar mais vidas, considerando a terapia diferenciada e a rapidez do diagnóstico envolvida.
* JurisHealth é um esforço articulado entre profissionais da Saúde, do Direito e da Comunicação, com o objetivo de melhorar a compreensão em torno de temas relevantes do setor de saúde. É uma iniciativa que visa fornecer referências técnicas e analíticas a respeito do sistema de saúde suplementar do Brasil e, assim, prover elementos consistentes para avaliar controvérsias levadas aos tribunais. Saiba mais em www.jurishealth.com.br
Eliezer Queiroz de Souto Wei é advogado do escritório Urbano Vitalino, sócio responsável pela área de saúde suplementar.
